Новые правила для облегчения обработки страхового возмещения - Краткие статьи

Федеральное законодательство требует страховщиков и HMOs следовать один набор правил и раскрывать больше информации для участников

Министерство труда США недавно опубликовал окончательные правила, регулирующие практики страховщиков и медицинских организаций по техническому обслуживанию, которые регулируются пенсионном обеспечении. Департамент заявил, что претензий правил процедуры в настоящее время создать новые средства защиты пациента, что гарантирует, что группа здоровья участников плана в управляемом помощи современных условиях имеют доступ к более быстрому и справедливому процессу в интересах определения.

Бывший президент Клинтон сказал, что его администрация сдерживали по доработке этих правил в надежде на то, что Конгресс будет проходить пациенты Билль о правах для решения этих и других проблем здравоохранения, с доставкой. Однако, сославшись на невозможность Конгресса этой сессии принять "значимые и приведено в исполнение" меры, Клинтон приказал Министерства труда выдавать по новым правилам.

Некоторые наблюдатели скептически относятся объяснения Клинтона и думаю, что это является частью его последнее "ура" в офисе, в ходе которого он выпустил целый поток новых правил. Его отказ принять законодательство, медицинские услуги по ее собственному признанию Клинтона - одна из самых больших разочарований его президентства. Так что, когда это наследие аспекты президент не мог получить Конгресса чтобы выполнять его приказы, Клинтон, по мнению некоторых наблюдателей, использовали исполнительный указ регулировать страховщиком и HMO практики. Эта точка зрения подкрепляется эффективным смел, чтобы новые нормы, которая 20 января 2001, в день инаугурации президента Буша.

Новые правила претензий процедуры применяются в интересах претензий или после 1 января 2002. Хотя это, как представляется, позволит страховщикам и HMOs достаточно времени, чтобы соответствовать новым требованиям, многие из них отказываются. "Страховщиков и поликлиниками, которые жалуются на те, которые плохо управляется и не иметь четко определенные процедуры", наблюдается Роберт Остров, старший вице-человеческих ресурсов для TruServ, дилер принадлежащего покупке группа, основанная в Чикаго. "Эта норма заставит их научатся действовать сообща".

Работодатель / льгот,

Хотя новые правила разработаны, чтобы помочь сотрудникам, Остров считает, что работодатели могут воспользоваться тоже. "Сегодня, если работодатель звонит мне с проблемой, медицинские пособия, там очень мало я могу сделать", пояснил он. "Мы имеем дело с много планов, и все они имеют разные правила. Это для меня невозможно отслеживать правила каждый план, и это становится еще более сложным, поскольку различных государств навязать свои требования к страховщикам и поликлиниками. Же план может работать на основе единого свода правил в Айове и другой набор правил в штате Небраска. Для нас это хорошая новость, что будет один набор правил для всех страховщиков и поликлиники ".

Новые правила предусматривают ряд льгот для сотрудников. Вместо 90 дней (или более) допускается в соответствии с действующим правилам, новые правила будут требовать в ответ на неотложную помощь претензий в течение 72 часов и 15-дневного срока для претензий, которые требуют preauthorization так медицинской помощи могут быть получены. Все остальные претензии должны быть урегулированы в пределах 30 дней.

15-дневный продление будет доступна для всех претензий, за исключением неотложных претензий помощи.

Апелляционного процесса также будет ускорено для работников: 72-часовой работы в неотложной помощи претензий, в течение 30 дней до начала работы претензий и 60 дней по окончании срока службы претензий.

Новые правила предусматривают ряд "справедливость" положения, направленные на помощь работников. Например, заявителям будет 180 дней, чтобы подать апелляцию на решение страховщика или платежа, а не текущие 60 дней. Планы могут не наложить пошлин или расходов в качестве условия для регистрации или привлекательным претензии.

Принимающего решение о обжаловал претензии должны быть кем-то другим, чем человек, который решил, что первоначальный иск. Планы должны консультироваться с соответствующими медицинских работников в принятии решений призвал претензий, связанных с медицинской решения. Планы не может требовать больше, чем два уровня обзора отказано претензий. Если есть больше чем один уровень проверки на обоих уровнях должна быть завершена в сроки, применимые к одному уровню.

Планы также должны уведомить заявителей неправильно подали претензии в пред-служба претензий. Если планы не в состоянии принимать своевременные решения или иным образом не выполняют правила, заявители могут обратиться в суд для защиты своих прав.

Фуллер раскрытия информации

Новых сотрудников, правила руки, которые не удовлетворены с расположением запрос на медицинское обслуживание или обжаловать претензии с большим количеством информации. Участники должны получить полное описание претензии плана процедур. Планы должны представить конкретные причины отказа, в том числе идентификации и доступа к ним любые руководящие принципы, правила и протоколы, на основании которой неблагоприятное решение.

Планы должны предоставить участникам доступ ко всем документам, документам и другой информации, касающейся определения выгоды, без учета того, что план опирался на материал. Планы должны также раскрывать имя медицинских работников, консультации в рамках процесса урегулирования претензий.

Внедрение новых правил, должны быть ослаблены тем, что страховщики и поликлиниками имеют одного года работы их в свои системы. Единые правила может быть хорошо для отдельных работодателей, которые могут развиваться руководство пользователя, которое предоставляет сотрудникам всю информацию, которая им нужна. Такое руководство может быть включена в программу подготовки компании. Остров из TruServ сказал, что именно то, что он собирается делать.

"Каждый план [сейчас] имеет свой собственный свод правил и не хочет, чтобы их изменить. Но на самом деле, выполнение этих правил не должно быть проблемой. [Страховщики против новых правил] сделать гору из слона, "Остров сказал. "Они не хотят понять свои правила, но теперь правила все будет то же самое и доступны для всех осмотра".